SOLICITUD CERTIFICADO DE TRANSPORTE
Asegurado
 		RUT
Banco
 		Referencia Interna
Transporte
 		Tipo
Materia Asegurada:
Embalaje
 Moneda      
 Monto Asegurado:
(CIF + % Gastos)
Origen                       Destino                    
BL Guía Aérea Nº Fecha de Embarque    / /
Nave                            Línea Aérea              
Informe Banco Central Nº Fecha                       / /
Transbordo                         Si No
Lugar                         Medio de transporte   
Nombre Solicitante       Fecha Solicitud           / /