DENUNCIA DE SINIESTRO DE VEHÍCULOS
COMPAÑÍA
TELÉF. CORREDOR
PÓLIZA
 ÍTEM
 FECHA DENUNCIA
/ /
LIQUIDADOR
 TELÉFONO
OFICINA
 AGENCIA
 RAMO
 No. SINIESTRO
DATOS ASEGURADO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL (TITULAR DE SEGURO)
 RUT
DIRECCIÓN
 COMUNA
 FONO CASA
 FONO OFICINA
VEHÍCULO
TIPO
MARCA
 MODELO
AÑO
 NUMERO MOTOR
 PATENTE
DATOS DEL SINIESTRO
FECHA OCURRENCIA
 HORA_________
: 		REGIÓN

 CIUDAD
LUGAR DE OCURRENCIA
RUT CONDUCTOR
 NOMBRE CONDUCTOR
EDAD
 No. LICENCIA CLASE VENCIMIENTO
CONSTANCIA POLICIAL En conjunto con tercero: Si No
FECHA CONSTANCIA / /
IDENTIFICACIÓN UNIDAD POLICIAL
 CONSTANCIA
 FOLIO
 PÁRRAFO
JUZGADO
 No. PROCESO
 FECHA DE CITACIÓN
/ /
RELATO DEL ACCIDENTE
DAÑOS
ANTECEDENTES QUE SE ADJUNTA
TERCERO Se practicó alcoholemia:Asegurado: SI NO Tercero: SI NO NO SABE
NOMBRE

 RUT
DIRECCIÓN
 COMUNA
 TELÉFONO
PATENTE
- 		CULPABILIDAD
CULPABLE INOCENTE 		SEGURO 3º
SI NO 		CÍA. ASEGURADO TERCERO
FECHA Y LUGAR DONDE EL VEHÍCULO SE PUEDE INSPECCIONAR
FECHA
 LUGAR